• Un patient est décédé en post-opératoire d’une gastrectomie pour cancer, des conséquences d’une inhalation bronchique survenue lors d’une fibroscopie gastrique, par vidange d’une anse duodénale.
• Ce patient de 40 ans est opéré d’une gastrectomie des 2/3 élargie sans aucun problème avec anastomose gastro-jéjunale.
• Les suites opératoires sont simples les premiers jours mais à J 4 lorsque le chirurgien l’autorise à s’alimenter, il présente une intolérance gastrique tant aux liquides qu’aux aliments solides. Un transit oesogastrique aux hydrosolubles à J 5 montre une stase gastrique, un reflux du produit de contraste au niveau de l’anse borgne « afférente » avec une petite dilatation duodénale mais pas de stase sur le cliché tardif.
• Après un nouvel essai d’alimentation liquide, la réapparition de vomissements, un nouveau transit est pratiqué dans la matinée à J 10 : il montre un bon passage dans l’anse efférente qui apparaît en malrotation droite alors qu’elle devait se positionner à gauche et aussi un reflux (anormal) dans l’anse duodénale afférente, hypotonique.
• Le chirurgien rédige un courrier avec schéma des anomalies au gastro-entérologue lui demandant de pratiquer une fibroscopie pour vérifier l’anastomose et essayer de comprendre les causes de ce reflux en amont alors que le passage vers l’anse efférente en aval semble se faire correctement. Il fait référence AUX TOGD pratiqués sans que leur date ne soit mentionnée. L’examen est programmé en urgence par la secrétaire qui estime que l’urgence était implicite, le chirurgien lui ayant apporté lui même le courrier. La fibroscopie est inscrite au programme en fin d’après midi sous anesthésie générale sans qu’un anesthésiste n’en soit averti et fasse une visite pré anesthésique. Dans l’après midi le gastroentérologue qui n’a pas encore vu ni le dossier ni le courrier reçoit un appel du chirurgien avec lequel il s’entretient brièvement au téléphone.
• L’IADE considère que le patient est à jeun n’ayant bu qu’un thé le matin et se prépare selon les habitudes du service à l’anesthésier avec le protocole standard. Aucun des deux n’est informé qu’un TOGD a eu lieu le matin et les clichés affichés au négatoscope sont ceux de J 5 même si le schéma dessiné sur le courrier correspond au transit du matin.
• L’exploration retrouve une stase biliaire dans le moignon, une anastomose oedémateuse, l’anse efférente est normale La tentative de cathétérisation de l’anse borgne déclenche une vidange brutale de celle-ci pleine de liquide de stase et se produit une régurgitation avec cyanose immédiate. Les manœuvres de réanimation habituelles sont entreprises dans les plus brefs délais. Le patient décède d’une détresse respiratoire aiguë.

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